Entre os dias 9 e 11 de julho, 11 recém-nascidos da maternidade do Hospital Santa Cruz, em Canoinhas, receberam por engano soro antibotrópico — indicado para tratamento de picadas de serpentes do gênero Bothrops — em vez da dose da vacina contra hepatite B. Segundo a direção do hospital, a semelhança entre os frascos — fabricados pelo Instituto Butantan e com design idêntico — pode ter levado ao engano.
Os bebês receberam 0,5 ml do soro, volume muito inferior ao usual (30 ml a 120 ml) usado em casos de picada real.
Até o momento não foram identificadas reações adversas; todos permanecem estáveis e sob acompanhamento médico e psicológico.
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Ações em andamento:
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Sindicância interna aberta no dia 13 de julho.
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Auditoria externa determinada pela prefeitura de Canoinhas, que repassa cerca de R$ 1 milhão por mês ao hospital via SUS.
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Notificação de órgãos reguladores e de segurança (Anvisa, VigiMed, Ciatox, Vigilância Estadual, Instituto Butantan).
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Vacinação pendente: os bebês ainda não receberam a vacina contra hepatite B; a vacinação aguarda aval da Diretoria de Vigilância Epidemiológica de Santa Catarina.
O Instituto Butantan ressaltou que a responsabilidade sobre o erro cabe à equipe de saúde local. Destacou ainda que a reação ao soro é improvável, especialmente na dose aplicada.
A vacina contra hepatite B é essencial para prevenir infecção hepática crônica. O erro interrompe a imunização primária que deve ser realizada nas primeiras horas de vida. A Secretaria de Saúde de Canoinhas afirmou que acompanha o caso junto à Vigilância Epidemiológica.
Próximos passos
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Conclusão da sindicância interna e envio de relatórios às autoridades de saúde.
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Continuidade do monitoramento clínico dos bebês.
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Imunização com a vacina contra hepatite B tão logo seja liberada.
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Reformulação de protocolos de armazenamento, identificação e administração de vacinas e soros no hospital.
